Обрезание

Обрезание включает удаление крайней плоти, которая покрывает головку полового члена.

О заболевании фимоз было известно еще 15 000 лет назад в Египте, и при этом фимоз встречался  у разных культур независимо от их этнической принадлежности. Колумб описывал, что многие жители были обрезаны. Многие культуры придерживались мнения о пользе обрезания (в том числе, среди прочего, средство гигиены, обряд перехода к зрелости и культурной самобытности). Однако в последние 20 лет проблема фимоза и обрезания стала более дискутабельной, и более тщательно начали изучать эту проблему из-за потенциального риска для благополучия ребенка.

Показания к обрезанию

Наиболее распространенной причиной для обрезания является выполнение национальных устоев.

Строгие медицинские показания к обрезанию включают в себя:

• Фимоз – это состояние, когда невозможно оголить головку полового члена, из-за плотно натянутой на ней крайней плоти. Для детей дошкольного возраста фимоз является физиологическим процессом, часто не требующий никаких дополнительных мероприятий. В возрасте 3 лет около 10% мальчиков имеют физиологический фимоз и по достижению  юношеских лет, у 99% из них происходит оголение головки полового члена от крайней плоти без лечения. Тяжелая степень фимоза встречается достаточно редко у детей младшего возраста, и может проявляться наличием симптома ”поддувания” крайней плоти во время мочеиспускания. Следует помнить, что обрезание не является единственным вариантом лечения фимоза, может быть выполнена препуциопластика – пластика крайней плоти (преимуществом является сохранение крайней плоти). Но кроме физиологического фимоза. Следует помнить о наличие патологического фимоза, возникающего из-за нарушения личной гигиены, частого воспаления крайней плоти и насильственного оттягивания крайней плоти.

Фимоз не препятствует току мочи, но это способствует появлению инфекций, парафимоза, нарушению половой жизни.

• Парафимоз, когда крайняя плоть находится за пределами головки полового члена, и закрыть головку не представляется возможным. Данная патология относится к чрезвычайной ситуации в урологии, которая, если не принять меры, может привести к ишемии головки полового члена. Это может возникнуть, например, после оттягивания крайней плоти для проведения катетеризации. В данном случае может потребоваться разрез на дорсальной поверхности крайней плоти, а затем избирательное обрезание.
• Частые воспаления крайней плоти (баланит или баланопостит).  Баланит – воспаление  крайней плоти. Баланопостит – воспаление крайней плоти и головки полового члена. Самой распространенной причиной воспаления крайней плоти является нарушение личной гигиены. Лечение проводится антибактериальной терапией и применением теплых ванн.
• Облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лишай).

Также существуют другие показания к обрезанию, к которым относятся следующие:

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей: обрезание связано со значительным снижением риска развития инфекций мочевыводящих путей, но польза от обрезания перевешивает риск только у тех мальчиков, которые либо имели частые рецидивирующие инфекции мочеполовой системы, либо имеют высокий риск развития инфицирования мочевыделительной системы (например, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, тяжелой степени). Несмотря на относительный риск развития инфекции мочевыделительной системы у необрезанных новорожденных мальчиков, который от 4 до 20 раз выше по сравнению с обрезанными новорожденными  мальчиками, абсолютный риск невелик (менее 1%). Таким образом, рекомендовать обрезание всем новорожденным младенцам, по крайней мере, является нецелесообразным.
• Предотвращение рака полового члена. Рак полового члена редко встречается у обрезанных мужчин, однако в странах, где соблюдается высокий уровень личной гигиены, также редко встречается рак полового члена. Вирус папилломы человека (ВПЧ) ответственен за большинство заболеваний половой системы, в том числе и за рак шейки матки, рак вульвы, вагинального рака, анального рака, рака полового члена. Обрезание, как утверждается, уменьшает риск инфицирования мужчин папиломовирусом человека. Однако низкий абсолютный риск инфицирования ПВЧ и развитием рака полового члена не означает, что это является аргументом для проведения обрезания.
• Снижение риска заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), в особенности, сифилиса. Это еще не доказано. Мета-анализ 27 исследований показывает уменьшение риска передачи ЗППП, связанные с обрезанием. Тем не менее, существуют другие исследования, которые высказывают противоположное мнение.

Перед оперативным вмешательством оперирующий врач должен оценить следующее:

• Длину крайней плоти, необходимую для удаления
• Должен исключить такие патологии полового члена, как гипоспадия, эписпадия, искривление полового члена и другое

При фимозе неосложненного течения (без обструкции мочевыделительных путей, без болевого синдрома) можно избежать обрезания путем соблюдения интимной гигиены (без применения принудительных оттягиваний крайней плоти). В данном случае возможно применение локальной глюкокортикоидной терапии (мази, гели), наносимые между крайней плотью и головкой, для рассасывания спаечного процесса (применятся ежедневно в течение 4 недель).

Выполнение обрезания крайней плоти

Обрезание крайней плоти должен выполнять врач, обладающий квалификацией и опытом. Обрезание выполнятся при помощи специального оборудования в асептических условиях.  Предварительно половой член подвергается анестезии, используются либо нервные блокады (локальная или регионарная анестезия), либо анестезирующий гель. Общая анестезия может быть применена лишь для взрослых. После применения анестетиков пациентам можно назначить анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты, а взрослым, пероральные наркотические препараты). Полный восстановительный период занимает от 4 до 6 недель при полном сексуальном воздержании, ношении свободного нижнего белья, правильного соблюдения личной гигиены, особенно в области послеоперационной раны.

Удаление крайней плоти происходит максимально, насколько это возможно. Выполняется разрез по верхней поверхности крайней плоти, затем по кругу удаляется лишняя часть. Необработанные края внутреннего и наружного слоев сшиваются, затем накладывается асептическая повязка. Пациент обычно возвращается домой в день операции.

Противопоказания к обрезанию:

• Половой член малого размера
• Гипоспадия
• Искривление полового члена без гипоспадии
• Деформация дорсальной части крайней плоти
• Эписпадия
• Раздвоенный половой член
• Диатезное кровоизлияние (относительное противопоказание).

Осложнения при обрезании:

Существуют незначительные (малые) и серьезные осложнения при обрезании.

Малые осложнения обрезания включают в себя:

• Кровотечение
• Местные инфекции
• Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала
• Вторичный фимоз (особенно у младенцев с грыжей или гидроцеле больших размеров)
• Спаечный процесс или образования кожного моста между основанием полового члена и головкой

  Серьезные осложнения обрезания включают в себя:

• Сепсис или септицемия (заражение крови)
• Удаление головки полового члена
• Удаление лишней крайней плоти
• Образование кожно-уретральных свищей

Описываются случаи нарушения половой функции после обрезания крайней плоти, но многие исследования опровергают данные нарушения.